Últimas Notícias - Osteoporose

USA -  no número de março da Revista Neuromuscular Disorders será publicado um artigo descrevendo o caso de um portador de distrofia muscular com compressão da coluna vertebral devido a osteoporose (em uso de deflazacort); aproveitando este artigo há um outro publicado no número de dezembro da  revista eletrônica Quest falando dos riscos de fratura e osteoporose em portadores de doença neuromuscular.  Osteoporose é uma doença óssea decorrente da perda de cálcio dos ossos. Os ossos tem células que ajudar a depositar cálcio nos ossos  e outras células que destroem a matriz dos ossos. Na osteoporose há um predomínio das células que destroem os ossos. Os portadores de osteoporose são mais susceptíveis a fraturas. A realização de exercícios contribuem para que o osso fique forte. Devido a fraqueza muscular os portadores de doenças neuromusculares realizam poucos exercícios e tem maior chance da doença. O uso de corticóides (deflazacort, prednisona) contribui para acelerar o processo e os que estão usando estes medicamentos devem adotar medidas preventivas. Em um estudo recente mesmo em portadores de distrofia bastante ativos e sem uso de corticóides a osteoporose foi diagnosticada e o motivo ainda é objeto de estudo. Neste artigo é ressaltado o caráter silencioso da doença que pode agravar a disabilidade. A osteoporose pode ser facilmente diagnosticada. Um raio X normal não afasta o risco de osteoporose, que é adequadamente avaliada pelo exame denominado densitometria óssea. Medidas gerais para prevenção da osteoporose incluem dieta rica em cálcio (leite e derivados), exposição ao sol, atividades físicas dentro da possibilidade de cada um. A osteoporose tem tratamento; medicações a base de cálcio, vitamina D, medicações que favorecem a formação do osso ou que impedem a sua destruição são prescritas por orientação médica. Não recomendamos a automedicação.

USA - neste estudo a densidade óssea foi estudada em 10 portadores de distrofia muscular que mantinham a deambulação em comparação a outras 10 crianças. Os resultados mostraram que as crianças portadoras de distrofia muscular que ainda deambulam já apresentam osteoporose. (ver artigo do dia 25/02/02).

USA - neste Congresso realizado em Baltimore de 15 a 19 de outubro de 2002 foram apresentados vários trabalhos relacionados a distrofia muscular. Os mais importantes relacionados com o tratamento da doença estão aqui. Em um deles é descrito o uso de bifosfonato no tratamento da osteoporose de portadores de distrofia muscular e outras doenças genéticas; nos outros três são descritas formas de terapia gênica em modelos experimentais de distrofia muscular.

Itália - osteoporose é uma doença relacionada com a redução do cálcio nos ossos. Ocorre nas distrofias e outras doenças neuromusculares. A inatividade física e o uso de corticóides aumentam a incidência da osteoporose. A densitometria óssea é o exame indicado para o diagnóstico da osteoporose. Neste trabalho 32 crianças com Duchenne foram incluidas, 22 das quais em uso de corticóides. Redução da densidade óssea foi vista em todas as crianças, sendo os valores mais baixos nas crianças que usavam corticóides. Outras alterações observadas foram a redução do cálcio urinário e dos níveis de vitamina D. Os resultados confirmam a necessidade de realização da densitometria óssea em portadores de Distrofia Muscular de Duchenne com maior atenção naqueles que fazem uso de corticóides. 

USA - neste resumo apresentado em um congresso a autora descreve 2 casos de meninos  com  distrofia muscular de Duchenne (11 e 12 anos) e um com Becker (11 anos) que apresentavam osteoporose  e foram tratados com alendronato, em dose única semanal. Após 6 meses houve uma melhora significante da densitometria óssea e sem efeitos colaterais. Apesar de ser um número muito pequeno de meninos os resultados são bem significativos e a autora pretende estudar um maior número de meninos para comprovar este efeito.

Use of Alendronate to treat osteoporosis in boys with muscular dystrophy: a report of 3 cases. NEW

Susan D. Apkon, MD (Children's Hospital and University of Colorado Health Sciences Center, Denver, CO), e-mail: [email protected]

Archives of Physical Medicine and Rehabilitation - 2003 Academy annual assembly abstracts

Setting: Tertiary care pediatric hospital. Patients: 2 boys with Duchenne’s muscular dystrophy (DMD), ages 11 and 12 years, and 1 boy with Becker’s muscular dystrophy (BMD), age 11 years. All boys are ambulatory for a portion of the day. Case Descriptions: Baseline bone mineral density of the lumbar spine and femoral neck were assessed using dual-energy x-ray absorptiometry (DXA). Results revealed significant osteoporosis at the femoral neck, with a mean z score (SD using ageand sex-matched peers) of –3.73 (range, –3.16 to –4.42). Results at lumbar spine revealed mean z score of –1.14 (range, –1.6 to 0.82). Because all subjects were having frequent falls, parents and physicians felt aggressive treatment was necessary to prevent fractures. Oral alendronate was initiated at 45mg weekly for 6 months. Assessment/Results: All 3 subjects tolerated the medication without side effects. There were no gastrointestinal complaints. Follow-up DXAs performed after 6 months of treatment revealed improvements at the femoral neck in all 3 subjects, with a mean improvement in z score of 0.94 (range, 0.3–1.33) representing an improvement of almost 1 SD. There was improvement at the lumbar spine, with a mean change of 0.28 (range, –0.45 to 1.11). Discussion: Osteoporosis is problematic in boys with DMD and becomes more severe as the disease progresses. The high incidence of fractures in this group of boys is likely due to osteoporosis. This is the first known report on the use of alendronate in children with DMD or BMD in the treatment of osteoporosis. Conclusion: In this small case series, weekly oral alendronate over 6 months was effective in improving bone mineral density in boys with DMD and BMD. A prospective, randomized, double-blinded study is underway.

USA - a osteoporose é frequente em portadores de distrofia, em especial nos que fazem uso de corticosteróides. Neste artigo os autores relatam os conceitos mais recentes a cerca da osteoporose. Com relação aos pacientes que usam corticóides os  autores sugerem a realização de densitometria óssea em todo paciente que necessitará de corticóides por mais de 6 meses. Cálcio e vitamina D são recomendados a todos os pacientes em corticoterapia; os bifosfonados são recomendados para prevenção (risedronato) ou tratamento da osteoporose (risedronato ou alendronato) em pacientes com alto risco de fratura.

O texto do artigo que fala sobre o uso da osteoporose induzida por corticóides é o seguinte:

THE STATE OF THE ART IN THE MANAGEMENT OF OSTEOPOROSIS  - NEW

Glucocorticoid-Induced Osteoporosis

Prolonged exposure to glucocorticoids has long been associated with osteoporosis and increased fracture risk. Several recent clinical studies have defined the scope of this problem, confirming that prolonged glucocorticoid use is an independent risk factor for fracture. In a study of 191 general-practice patients in Iceland who were taking glucocorticoids for 3 months or longer (mean dosage, 6 mg/day), 26% of patients were diagnosed with osteoporosis and 20% experienced fractures. Among patients with rheumatoid arthritis, a disease that has been directly associated with bone loss, glucocorticoid use has been demonstrated to be an independent risk factor for fracture. After adjustment for other variables (ie, body mass index, smoking, alcohol use, and functional impairment), the odds ratio for hip fracture associated with rheumatoid arthritis was 1.3. The odds ratio for hip fracture associated with use of corticosteroids, adjusted for the same confounding variables, was substantially higher, 2.1. Fracture risk among users of glucocorticoids appears to be dose related, starting at relatively low doses (relative risk [RR] of hip fracture, 0.99, 1.77, and 2.27 at dosages of  <2.5 mg/day, 2.5 to 7.5 mg/day, and >7.5 mg/day [prednisone or its equivalent], respectively, and RR of vertebral fracture, 1.55, 2.59, and 5.18, respectively). Therefore, even patients taking prolonged courses of relatively low doses of glucocorticoids should be considered at risk for osteoporosis and fractures. Baseline bone status may also help predict fractures. In a recent study, lower baseline lumbar spine BMD was associated with increased fracture risk. Current guidelines set forth by the American College of Rheumatology recommend obtaining a baseline measurement of BMD for all patients initiating long-term (>6 months) glucocorticoid therapy. Calcium and vitamin D are recommended for all patients receiving glucocorticoids, and bisphosphonates are approved for both prevention (risedronate) and treatment (alendronate and risedronate) of glucocorticoid-induced bone loss in patients at high risk for fractures.

Inglaterra - especialistas reunidos na Inglaterra publicarão este documento relatando os conhecimento atuais sobre osteoporose em distrofia muscular de Duchenne e discutem as recomendações para serem adotadas no tratamento e acompanhamento da doença.

A osteoporose e as fraturas são  frequentes na distrofia muscular de Duchenne. O uso de corticoides aumenta o risco desta complicação. O exame para diagnóstico é a densitometria óssea mas não há um padrão adequado do exame para crianças e adolescentes. A realização do exame seriadamente permite que um exame seja comparado com o realizado no ano anterior. Uma boa nutrição e banhos de sol ajudam a prevenir a doença; cálcio e vitamina D são utilizados, havendo controvérsias com relação ao seu uso preventivo. O uso dos bifosfonados no tratamento da osteoporose ainda não foi adequadamente estudado em crianças. pacientes com dores nas costas na vigência de corticóides devem realizar radiografias e se constada fratura devem ser tratados com bifosfonados injetáveis, sem necessidade de suspensão dos corticóides. Fraturas de ossos longos não necessitam de tratamento medicamentoso a não ser que uma fratura da coluna silenciosa seja observada. O texto em inglês das conclusões está a seguir:

(In Press: Neuromuscular Disorders, 2004): Report of a Muscular Dystrophy Campaign funded workshop Birmingham, UK, January 16th 2004. Osteoporosis in Duchenne muscular dystrophy; its prevalence, treatment and prevention

R. Quinlivan, H. Roper, M. Davie, N.J. Shaw, J. McDonagh, K. Bushby - UK 

11. Conclusions and recommendations

11.1. DMD and osteoporosis

Duchenne muscular dystrophy leads to reduced mobility, which is associated per se with an increased chance of fractures and reduced bone mineral density. Bone mineral density, especially in the spine is further reduced by longterm steroid treatment. The development of vertebral fractures is dependent upon the cumulative steroid dose and the risk may be very high for those children receiving long-term steroids. The investigation of bone mineral density in children can be problematic and care is needed in the interpretation of data, however, individual children can act as their own controls. DXA scanning can therefore be used to monitor bone mineral density in an individual patient, but there is no clear relationship between a particular Z score and risk of fracture, and DXA results alone should not be used to change practice or lead to specific treatment. When developing randomised controlled treatment trials, different centres may not have compatible DXA machines or software but this can be often overcome using statistical methods for correction.

11.2. Prevention of complications

Fig. 1 is a schematic outline of the proposed management plan agreed by the group. Preserving muscle function will protect long bones, prolonging walking and standing is an important element of management. Sunshine and nutrition are extremely important in maintaining healthy bones and care must be taken to ensure optimal exposure. There is a lack of published evidence for the prevention of vertebral fractures using calcium and vitamin D supplements, there is no evidence based indication to prescribe supplements alongside steroids unless there is a demonstrated deficiency or unless dietary manipulation is not possible.

When commencing steroids in children with DMD, it is prudent to check the 25OH vitamin D levels before treatment. All children should be referred to a dietician in order to optimise the dietary calcium and vitamin D intake. If the 25OH vitamin D levels are low, the clinician may wish to consider treatment with calcium and vitamin D supplements. A baseline DXA scan to assess bone mineral density is probably advisable with follow up scans every 1–2 years, however, at the moment there is no consensus on how to manage worsening bone mineral density in an individual child in the absence of a vertebral fracture. More research is required to establish the long-term effects of bisphosphonates in children, the most effective dose and frequency of treatment, especially oral treatment, before they can be recommended for prophylactic use.

11.3. Treatment of complications

Any patient receiving steroids who complain of back pain should have X-rays (Anterior, Posterior, and Lateral) of the spine taken and if a vertebral fracture is evident urgent referral to a metabolic bone specialist for intravenous bisphosphonate treatment is indicated. Under these circumstances it is not necessary to stop steroid treatment. In the presence of a long bone fracture, a common complication in DMD, no pharmacological treatment is required unless a silent vertebral fracture is discovered on a lateral spine X-ray.

USA - no ano passado já relatei algumas informações sobre osteoporose na distrofia muscular de Duchenne. Neste novo artigo os especialistas descrevem mais informações sobre este encontro. Os especialistas concordam que:

A densitometria óssea não pode ser utilizada para prever os pacientes que podem ter fraturas.

Os autores recomendam que novos estudos sejam feitos para determinar a melhor maneira de avaliar a saúde dos osso, a história natural das alterações ósseas em Duchenne, os fatores de risco, a contribuição do cálcio e vitamina D em Duchenne entre outras médidas.

As informações  em inglês estão a seguir:

(IN PRESS:  Neuromuscular Disorders 15 (2005) 80–85): Bone health in Duchenne muscular dystrophy: a workshop report from the meeting in Cincinnati, Ohio, July 8, 2004 NEW

W.D. Biggar, L.K. Bachrach, R.C. Henderson, H. Kalkwarf, H. Plotkin, B.L. Wong - Canada and USA

 Summary and next steps

From the workshop discussions, there is general agreement that:

The bone mineral density Z- cannot be used to predict fracture risk, and it should not be used alone to make treatment decisions.

 But, we need to determine:

Canadá - o tratamento com corticóide aumenta a força muscular mas pode causar como efeito colateral a osteoporose (perda da massa óssea). Os meninos com Duchenne tratados com corticóides e apresentando perda de massa óssea foram tratados com alendronato, cálcio e vitamina D. Os resultados demonstraram que o alendronato (bifosfonato que fixa o cálcio no osso) reduz a perda óssea em meninos com Duchenne tratados com deflazacort, com resultados melhores quanto a droga foi administrada mais precocemente.

França - pesquisadores avaliaram 22 meninos com distrofia muscular, analisando a presença de dor e de osteopenia (redução do cálcio dos ossos). A perda da capacidade de andar ocorreu em média aos 8,8 + 1,7 anos; os pacientes mais jovens com capacidade de  andar tiveram mais queixas de dor; a presença de dor não se relacionou com a osteopenia. Vinte e um tinha dor a mobilização e somente 1 tinha dor expontânea. A osteopenia foi observada frequentemente nos membros inferiores e houve uma maior incidência com a perda da marcha. A maioria das fraturas ocorreram após quedas. A quantidade de gordura foi superior aos pacientes sem distrofia. Os autores recomendam considerar sempre a possibilidade de dor nos pacientes com distrofia muscular, um aspecto pouco estudado. O resumo em inglês deste artigo que será publicado em breve está a seguir:

(IN PRESS: Annales de readaptation et de medicine physique, 2005) Pain, osteopenia and body composition of 22 patients with Duchenne muscular dystrophy: a descriptive study

B. Douvillez, P. Braillon, I. Hodgkinson, C. Berard - France

Objectives. – To study the link between pain, osteopenia and body composition in patients with Duchenne muscular dystrophy and to present a detailed questionnaire to evaluate their pain. Materials and methods. – Twenty-two boys with Duchenne muscular dystrophy, mean age 11.4 ± 4.0 years, were examined between February and March 2003. They were asked to complete a detailed questionnaire and undergo a global assessment of pain on a visual analog scale and muscular testing. They were also asked about a history of fractures. Their bone mineral content at the lumbar spine and femoral neck levels, as well as their body composition in fat and lean mass, were assessed by dual energy absorptiometry. Results. – The mean age for walking incapacity was 8.8 ± 1.7 years. The youngest patients, who were still able to walk, had a higher level of pain than patients who depended on wheelchairs. No significant correlation was established between pain and osteopenia. One in 2 patients had spontaneous pain, and mobilization was painful for 21. The score obtained by detailed questionning about pain correlates with the average pain scores on visual analog scales. The bone mineral content was lower, especially in the lower limbs, had decreased before the inability to walk and was correlated with muscular weakness. Fractures were more frequent in mobile patients and usually occurred after a fall. Conclusion. – Although pain in Duchenne muscular dystrophy has not been extensively studied, it is frequent and significant. Twenty-one patients had moderate to severe pain. The youngest patients had intense pain, especially during mobilisation. To evaluate this pain, we propose to use the mean results of 2 visual analog scales associated with a detailed questionnaire. However, in this study, Duchenne muscular dystrophy, pain and osteopenia were not correlated. Dual X-ray absorptiometry provides interesting information about bone mineral content, fat body mass and lean body mass. The fat body mass was higher than normal in our patients. The bone mineral content and lean body mass were lower than that for normal children, because the dystrophic process advances

Itália - nesta revisão são abordados os aspectos do tratamento da osteoporose em crianças, a distrofia muscular de Duchenne é uma causa de osteporose em crianças e o uso de corticóides também. O tratamento com cálcio e vitamina D é a base do tratamento; o uso de bifosfonados é efetivo, em especial nos pacientes que tiveram fraturas.

USA -  a osteoporose é uma complicação das distrofias e do uso de corticóides. Neste estudo os autores decidiram estudar a densitometria óssea da parte mais inferior do fêmur em paciente com distrofia muscular de Duchenne. Em geral a densitometria óssea estuda a coluna lombar e a parte mais superior do fêmur. Os resultados demonstram que a densitometria na parte mais inferior do fêmur se relaciona melhor com a capacidade de deambulação e as fraturas do que a densitometria convencional. O resumo do trabalho em inglês pode ser lido abaixo:

(IN PRESS:Journal of Clinical Neuromuscular Disease 8(1):1-6, 2006) Assessment of Bone Mineral Density in Duchenne Muscular Dystrophy Using the Lateral Distal Femur

Harcke, H Theodore; Kecskemethy, Heidi H RD; Conklin, Dolores BA; Scavina, Mena; Mackenzie, William G; McKay, Charles P - USA

Objectives: To document lateral distal femur (LDF) bone mineral density (BMD) values in children with Duchenne muscular dystrophy (DMD) and to examine the potential for these measures to aid in their care.
Methods: Forty-seven boys with DMD had a total of 82 studies of BMD at multiple sites (whole body, lumbar spine, distal femur). Measures were converted to age-adjusted z-scores and analyzed for ambulatory status, steroid use, and fracture history.
Results: Bone mineral density z-scores were significantly lower in the whole body and LDF in children who were partially ambulatory and nonambulatory when compared with children who were always ambulatory. With a positive history of fracture, mean LDF z-scores were significantly lower when compared with mean z-scores of children with no fractures. Lateral distal femur BMD correlated with ambulation and fracture better than whole body and lumbar spine BMD.
Conclusions: The LDF is recommended as a more sensitive alternative to lumbar spine for measure of BMD in children with DMD.

 

 

 

 

Últimas Notícias - por assunto